Qualität in der Pflege messen und erkennen

Hinter vorgehaltener Hand waren sich die Betreiber von Pflegeheimen seit Jahren einig: Das Noten-System des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) sagt nichts über die Qualität einer Einrichtung aus. Doch weil dies nur Insider wußten und die meisten Häuser Bestnoten erzielten – der bundesweite Durchschnitt liegt bei 1,3 – , hatte niemand ein Interesse, seinen Einser zu hinterfragen.

Nun hat aber Karl-Josef Laumann (CDU), Pflegebeauftragte der Bundesregierung, anlässlich einer Diakonie-Tagung in Bochum den sogenannten Pflege-Tüv für gescheitert und die Noten für irreführend erklärt. Der Grund: Pflege-Fehler oder eine mangelnde Betreuung könnten durch gute Dokumentation oder weiche Kriterien ausgeglichen werden. Denn jede Pflegeeinrichtung wird seit 2009 einmal im Jahr vom MDK auf aktuell 77 Punkte hin geprüft. Am Ende gibt es eine Note, die die Qualität der Einrichtung widerspiegeln soll. Die Skala reicht von eins bis fünf. https://news.wohnen-im-alter.de/2014/09/ist-der-pflege-tuev-gescheitert/#sthash.4fsfSGwi.dpuf

Damit stellt sich die Frage, woran potentielle Kunden künftig festmachen können, ob eine Einrichtung qualifiziert ist. Die Branche und die Politik treibt das Thema seit Einführung der Pflegeversicherung 1995 um. Damals definierte der Bundestag erstmals Kriterien zur Qualitätssicherung in der Altenpflege. Denn ab nun floss über die sozialversicherungspflichtige Umlage quasi öffentliches Geld in das Pflegesystem, über dessen Verwendung die Heimanbieter öffentlich Rechenschaft ablegen mussten. Die Heimaufsicht der kommunalen Sozialämter prüft einmal jährlich, ob die gesetzlich vorgeschriebenen baurechtlichen, pflegerischen und sozialen Standards eingehalten sind. Zunehmend entstand ein Markt und durch den demographischen Wandel wuchs die Nachfrage, so dass immer neue Anbieter hinzukamen, deren Zulassung und Befähigung geprüft werden muss.

Parallel zur Einführung der Pflegeversicherung reflektierten kirchliche und andere Träger seit 1995, wie sie ihre sozialen und ethischen Qualitätsstandards mess- und vergleichbar machen, um sich im Markt zu differenzieren und ihre Leistung sichtbar zu machen. So entstanden parallel auf verschiedenen Ebenen diverse Siegel und Zertifikate, mit denen Träger wie Diakonie, Caritas, AWO, DRK, kommunale oder private Träger für sich warben. Wegen deren Vielfalt fehlen letztlich aber jedem Label bis heute am Markt Bekanntheit, Vergleichbarkeit und inhaltliche Aussagekraft. Auch die Orientierung an der DIN ISO 9001, die im industriellen Umfeld Qualität dokumentiert, griff für die Pflege zu kurz, weil es hier nicht nur um reproduzierbare Prozesse geht, sondern um pflegebedürftige Menschen mit individuellen Einschränkungen und Bedürfnissen.

IQD-Vorläufer war der Pionier

Aus der evangelischen Paul-Lempp-Stiftung und der kommunalen Kleeblatt Consult in Stuttgart heraus entwickelten führende Köpfe 1996 als Erste ein Qualitätssiegel, das rund 220 Kriterien aus den Bereichen Gebäude, Organisation, Pflege, soziale Betreuung und Hauswirtschaft umfasste. Um dieses in der Breite zu bewerben und unabhängig agieren zu können, gründeten die Partner ein Jahr später das IQD, Institut für Qualitätskennzeichnung von sozialen Dienstleistungen, als eigenständiges Unternehmen (www.iqd.de).
Aktuell gibt es bundesweit rund 12.000 ambulante Dienste und 11.600 Pflegeheime, von denen rund 2500 zertifiziert sind. Das Zentrum für Qualität in der Pflege (ZQP) in Berlin listet aktuell auf seiner Homepage 20 Anbieter von Siegeln und Zertifikaten auf. Wirklich relevant, insbesondere wenn es um echte Zertifizierungen geht, sind dabei nur TÜV (980), AWO (345), IQD (306) und Diakonie (224). Mit 1400 Testaten ist der Grüne Haken, den die BIVA, die einzige bundesweite Interessenvertretung von Heimbewohnern vergibt, zwar der populärste, erreicht in der Tiefe aber nicht die Qualität eines Zertifikats.
Ohnehin sind die Siegel und Zertifikate untereinander nur schwer vergleichbar. Wo einige hochdifferenziert in die Tiefe der Prozesse gehen, sind andere oberflächlich, ohne Aussagekraft oder schlicht kaufbar. Das ZQP, das der Verband privater Krankenversicherer 2009 gegründet hat, veröffentlicht voraussichtlich im Januar 2015 eine Datenbank mit allen Anbietern. Diese soll eine formale Übersicht bieten, wer was anbietet, welche Inhalte analysiert werden und wer prüft.

Fünf Bereiche werden bewertet

So gewichten auch alle Anbieter die fünf Bereiche Gebäude, Organisation, Pflege, soziale Betreuung und Hauswirtschaft unterschiedlich. Dass das IQD aber bspw. rund 60 Prozent über die gesetzlichen Vorgaben in seiner Zertifizierung hinaus geht, verdeutlicht die Komplexität der Thematik. Nur so ist es auch zu erklären, dass Häuser, die bei den 2011 eingeführten jährlichen Prüfungen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) teils Bestnoten erhalten, bei manchen Zertifizierern auf dieser Basis durchfallen.

Preis nicht ausschlaggebend

Interessierte Pflegefachkräfte, meist mit Potential zur Führungskraft, wissen schon heute um die Aussagekraft vieler Zertifikate. Nicht umsonst werben immer mehr Arbeitgeber in ihren Stellenausschreibungen mit ihrem Testat, das meist nach zwei bis drei Jahren erneuert werden muss und das je nach Größe des Hauses meist zwischen 2000 und 5000 Euro kostet. In der Regel ist nicht dieser Preis ausschlaggebend, für welches Verfahren sich ein Träger entscheidet. Viel wichtiger ist der personelle Aufwand, den ein Haus treiben muss, um reif für die Zertifizierung zu sein oder auch die täglich zu erbringenden Vorgaben, die für die Re-Zertifizierung erforderlich sind. Andererseits gewinnen die Labels im Wettbewerb um Kunden an Bedeutung, zumal zunehmend Häuser in ihre Kommunikation investieren, die bei manchen Zertifizierungen Teil des Kriterienkatalogs ist.

Mehr oder weniger umfänglich sind die Parameter, auf die die Zertifizierer achten. Mit in Summe rund 440 Kriterien liegt das IQD hier an der Spitze. Denn bereits an Fragestellung und Blickwinkel kann man erkennen, worauf der Fokus der jeweiligen Prüfer liegt. Wer etwa eine Türrahmenbreite misst, hat noch nicht erfasst, ob ein Rollstuhlfahrer hier ohne fremde Hilfe passieren kann. Oder wer abfragt, ob Haustiere zugelassen sind, weiß damit noch nicht, ob neben dem Aquarium im Gemeinschaftsraum auch der Hamster des Bewohners auf seinem Zimmer zulässig ist. Und ob auch die Versorgung dieses Nagers gesichert ist.
Gemeinsam ist allen Zertifizierungsverfahren, unabhängig davon wie sie die einzelnen Bereiche gewichten, dass sie fünf Felder beleuchten: Gebäude, Organisation, Pflege, soziale Betreuung und Hauswirtschaft.

Erster Bereich: Das Gebäude

Hier geht es vor allem um baurechtliche Vorgaben wie Höhen, Längen und Breiten, die im Gesetzbuch ohnehin geregelt sind. Einige Zertifizierer, die vor allem den Bewohner im Blick haben, achten hier auch darauf, dass etwa das Pflegebad nicht nur funktional ist, sondern ansprechend gestaltet ist bis hin zu den Fliesen. Oder dass es einen Außenbereich gibt, der nicht nur behindertengerecht ist, sondern überdachte Flächen hat, die Schatten spenden und vor Regen schützen.

Zweiter Bereich: Die Organisation

Hier geht es nicht nur um die Bestandteile des Heimvertrags und das Rechnungswesen: Steht auf der Rechnung bspw. ein Ansprechpartner mit Durchwahlnummer und Erreichbarkeit? Ernsthafte Zertifizierer fragen nach dem System der Einarbeitung neuer Mitarbeiter, nach separaten Checklisten für Fach- und Hilfskräfte in der Pflege oder Küchen- und Reinigungskräfte in der Hauswirtschaft. Wird dabei auf die Bewohnerorientierung geachtet? Wie wird die Einarbeitung dokumentiert? Wird diese Phase reflektiert? Gibt es ein Beschwerdemanagement? Gibt es überhaupt ein Qualitätsmanagement, was beinhaltet dieses und von welchen Prinzipien ist es getragen? Manche Anbieter durchleuchten auch die Öffentlichkeitsarbeit vom Aufbau der Internetseite bis zum Kommunikationskonzept und achten dabei etwa auf Transparenz. Erfasst werden auch ökologische Aspekte wie Verbrauch an Strom, Heizung und Wasser und was mit diesen Daten passiert, Stichwort Controlling. Dazu gehören Aspekte wie Wirtschaftlichkeit bzgl. Budgets, Personalschlüssel, Arbeitssicherheit und Gesundheitsprävention. Findet z.B. die betriebsärztliche Untersuchung jährlich statt, wird zum Infektionsschutz geschult, lassen sich die Mitarbeiter regelmäßig impfen? Werden Gefährdungen beurteilt (Medizinprodukte-Betreiberverordnung, Gefahrstoffmanagement, Hygiene-, Brandschutzverordnung etc.)? Gibt es ergonomische Hilfsmittel, z.B. Lifter, und werden diese regelmäßig gewartet? Gibt es einen Notfall- und Alarmierungsplan?

Dritter Bereich: Die Pflege

Hier interessieren die Prüfer die konzeptionellen Grundlagen sowie räumliche, sächliche und personelle Ausstattung. Im Detail geht es darum, wie Informationen fließen; ob und wie Schüler in der Praxis angeleitet werden; Qualifikationen und die Fachkräftequote (mind. 50 %) werden erfasst und das Pflegedokumentationssystem hinterfragen die Zertifizierer. Dies umfasst Aspekte wie Pflegeplanung, Ernährung, Dekubitus-Prophylaxe, Sturzprävention, Wundmanagement, Kontinenzsituation, freiheitseinschränkende Maßnahmen (z.B. rechtliche Grundlage dafür vorhanden oder Alternativen wie Niederflurbetten oder Sensoren geprüft), Schmerzmanagement, Behandlungspflege (medizinische Versorgung), Demenzbetreuung (Konzept? Fortbildung der Mitarbeiter?), Besprechungswesen (Protokolle, die dann auch alle lesen), Dienstpläne (stimmen immer Betreuungsschlüssel und Fachkräftequote?), Medikamentenmanagement (Ausgabe, Lagerung, Kühlung, Sicherung, Dokumentation, Bestandsabgleich bei Betäubungsmitteln).

Vierter Bereich: Die soziale Betreuung

Hier wollen die Prüfer wissen, ob es ein Konzept für die Tagesgestaltung gibt, wie dieses aussieht, wie viel Personal dafür zur Verfügung steht und ob dieses qualifiziert ist. Zertifizierer, die in die Tiefe gehen, fragen nach einer Checkliste zum Einzug neuer Bewohner, ob diese in der Eingewöhnungsphase unterstützt werden und ob diese Phase nach ca. zwei Monaten ausgewertet wird. Auch fragen sie nach einem Konzept für die Abschiedskultur oder Sterbebegleitung, ob es Kooperationen mit Hospizdienst oder Seelsorgern gibt oder Rituale für die Mitbewohner zur Verabschiedung, z.B. Trauerbuch oder Andacht. In solchen Bereichen lassen die Handbücher viel Raum für Kreativität und bieten Zertifizierern auf Grund ihrer breiten Einsicht in Häuser viele Anregungen. Das gilt auch für Gruppenangebote, Hausveranstaltungen oder Ausflüge. Prüfer wollen wissen, ob es Angebote am Wochenende oder für Bettlägrige gibt, aktuelle Tageszeitungen oder Kooperation mit Ehrenamtlichen und wie diese gewonnen, geschult, begleitet, gefördert und eingesetzt werden. Auch den Aspekt, ob Migranten spezifisch gewürdigt werden, fragen Zertifizierer zunehmend ab. In diesen Themenbereich gehören auch die Ansprechbarkeit für Angehörige; Kooperationen mit Schulen, Vereinen oder Kirchen; und die Stellung des Heimbeirats.

Fünfter Bereich: Die Hauswirtschaft

Auch hier steigen Prüfer am liebsten über ein Konzept und dessen Qualität in die Zertifizierung ein. Zentral sind hier die Mahlzeiten, wann, wo und wie diese eingenommen werden; ob es Zwischenmahlzeiten gibt (auch nachts); Wahlessen; der Speiseplan vom Rollstuhlfahrer lesbar ist; Wünsche berücksichtigt werden; welche Getränke zuzahlungsfrei wann und wo verfügbar sind etc. Quasi als Gegenprobe fragen manche Zertifizierer gerade in diesem Bereich auch die Bewohner, wie zufrieden sie sind oder was sie kritisieren. Dazu zählen die Gestaltung des Speisebereichs, Geschirr, Tischdecken, Servietten, Erscheinungsbild des Personals etc. Die Hausreinigung spielt auch eine Rolle, wann wo was wie oft geputzt wird; ob Angehörige in den Reinigungsplan Einsicht nehmen dürfen und ob Belange der Bewohner beim Reinigen berücksichtigt werden (Flexibilität). Das gilt auch für die Wäscheversorgung, ob etwa eigene Bettwäsche zulässig ist; ob die Wäsche binnen 14 Tagen aus der Reinigung zurück ist und kleine Ausbesserungen erledigt werden. Dasselbe gilt für die Haustechnik, z.B. Verfügbarkeit von Hausmeister oder Handwerker bei Störfällen von Sanitär, Heizung, Aufzug etc. Gibt es Notfallpläne, Telefonlisten, Notstromaggregat und wird dieses regelmäßig gewartet?

ISO DIN 9001 greift zu kurz

Während die DIN ISO 9001 eine Norm ist, auf die sich Hersteller verständigt haben, um untereinander dieselbe „Sprache“ zu sprechen, liegt die Wurzel der Pflegezertifizierung im Pflegegesetz. ISO hat also den Blick lückenlos auf den Prozessen, während in der Pflege nur die gesetzlichen Vorgaben, z.B. Baurecht, und weitere als relevant erachtete Prozesse betrachtet werden. Letztere gewichtet jeder Zertifizierer anders, z.B. eher aus Sicht des Betreibers (Effizienz), der Bewohner (Lebensqualität) oder der Mitarbeiter (Arbeitsplatzzufriedenheit). Ein weiterer Unterschied zwischen ISO und Pflege: Die Norm dokumentiert nur die Prozesse, während bei der Pflege die Qualität des Ergebnisses im Mittelpunkt steht. Deshalb ist die Befragung von Mitarbeitern und Bewohnern wichtig, wenngleich dies stets subjektive und situative Aussagen sind, z.B. ob das Essen schmeckt oder der Mitarbeiter freundlich ist.

Sinn der Zertifizierung in der Pflege ist letztlich die Reflexion des eigenen Handelns: Ist an alles gedacht? Worin kann ich besser werden? Unter diesen Prämissen werden alle Bereiche durchleuchtet und vom externen Zertifizierer wird gespiegelt, wo Verbesserungspotentiale liegen. So werden häufig Reibungsverluste zwischen Hauswirtschaft und Pflege; Küche und Reinigung oder Pflege und sozialer Betreuung sichtbar. Damit dient die Zertifizierung dazu, Störungen zu beseitigen und durch die Re-Zertifizierung immer frühzeitiger pro-aktiv Störpotentiale zu eliminieren. Wird sie diesem Anspruch gerecht, ist sie deutlich mehr als kostendeckend.

https://www.zqp.de/upload/content.000/id00016/attachment02.pdf