Erfolgreich Widerspuch gegen den Einstufungsbescheid einlegen

Wenn Sie einen Antrag auf Pflegeeinstufung gestellt haben, heißt das lange nicht, dass Sie auch eine Pflegestufe erhalten. Zunächst werden Sie von einem Gutachter, der Ihren Hilfebedarf einschätzen soll, begutachtet. Nur wenn Sie den in Gesetz und Richtlinien vorgegebenen Hilfebedarf haben, erhalten Sie auch eine Pflegestufe. In vielen Fällen wird Pflegestufe 1 oder der Antrag auf eine höhere Pflegestufe abgelehnt. Der Versicherte, also der Pflegebedürftige, hat dann die Möglichkeit, gegen den Bescheid „Rechtsmittel“ einzulegen.

Der erste Schritt des Pflegestufen-Widerspruchs

Das erste Rechtsmittel ist der Widerspruch. Mit ihm können Sie sich gegen einen nicht zutreffenden oder ungenügenden Einstufungsbescheid zu wehren. Sie können sich nach dem Eingang des Bescheides Ihrer Pflegekasse bei Ihnen einen ganzen Monat lang überlegen, ob Sie diesen Schritt gehen möchten. Es ist sinnvoll, diese Zeit dazu zu nutzen, um zu prüfen, ob Ihr Widerspruch auch Aussicht auf Erfolg hat. Dazu überprüfen Sie die Angaben im Gutachten zur Pflegeeinstufung.

Hinweis: Sollte Ihnen das Einstufungsgutachten nicht vorliegen, können Sie es jederzeit, z. B. mit Ihrem Widerspruchsschreiben, bei Ihrer Kasse anfordern.

Begründen Sie Ihren Widerspruch

Es ist wichtig, dass Sie Ihren Widerspruch nachvollziehbar begründen. Denn nur so können für die Beteiligten auch weitergehende Erkenntnisse gewonnen werden, die die Einschätzung aus dem Gutachten beeinflussen. Das heißt also, je besser Sie begründen können, weshalb Sie den Bescheid nicht akzeptieren, desto größer ist Ihre Chance mit dem Widerspruch Erfolg zu haben.
In den meisten Fällen erhält der Versicherte direkt nach Eingang des Widerspruchs ein Pflegetagebuch zugesandt. Dieses müssen Sie im Rahmen Ihrer Mitwirkungspflicht ausfüllen. Wenn Sie das Pflegetagebuch nicht ausfüllen, kommen Sie Ihrer Mitwirkungspflicht nicht nach und Ihr Widerspruch kann schon deshalb agelehnt werden.
In vielen Fällen findet eine erneute Begutachtung durch einen anderen Gutachter statt. Allerdings ist das nicht zwingend und passiert auch nicht immer.

Tipp: Sie können zur Fristwahrung vorab Widerspruch einlegen und darauf verweisen, dass eine Begründung zum Widerspruch nachgereicht wird.

Wer Widerspruch einlegen kann

Den Widerspruch können Sie schriftlich oder “mündlich zur Niederschrift” (in der Geschäftsstelle Ihrer Pflegekasse) einlegen.
Wichtig ist, dass nur der Versicherte berechtigt ist gegen den Einstufungsbescheid Widerspruch einzulegen. Es ist jedoch nicht verboten, dem Pflegebedürftigen zu helfen, wenn dieser den Sachverhalt noch versteht und unterschreiben kann. Andernfalls sollten Sie eine Vollmacht des Versicherten haben, um für ihn den Widerspruch einlegen zu können oder der gesetzliche Betreuer sein.

Heike Bohnes

Altenpflegerin, Diplom-Sozialarbeiterin, Pflegesachverständige, Pflegeberaterin nach § 7 a SGB XI und Eigentümerin von careKonzept Sachverständigenbüro für Pflege & Pflegeberatung. Spezialisiert auf die Beratung in den Bereichen Pflegestufen bzw. Pflegeeinstufung, Demenz, Pflegebedürftigkeit, Wohnungsanpassung, Hilfsmitteleinsatz und -versorgung, sowie Organisation der häuslichen und vollstationären Pflege.

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